Entrée des données de la carte de sondage

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PrénomNom Courriel Phone
Quel collège/université fréquentez-vous?
Collège/UniversitéCollege/University
Date prévue d’obtention du diplôme
Date prévue d’obtention du diplômeExpected Graduation Year
Adresse au collège/université (pendant la session scolaire)
Adresse ligne 1 Adresse ligne 2 Ville Province Postal code
Adresse du domicile (pendant les vacances)
Gender
- Male
- Female
Date de naissance
Langue
- Anglais
- Français
Êtes-vous d'origine autochtone ?
- Oui
- No
J'aimerais devenir un libéral inscrit (c'est gratuit)
- Oui
Êtes-vous intéressé à faire du bénévolat lors de la campagne 2019?
Bénévole 20192019 Volunteer
- Oui, veuillez m'inscrire.
- Communications: YLCFLEP2016

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